Die American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) präsentierte stolz ihren neuen "umfassenden Algorithmus" für die Behandlung von Diabetes auf ihrer 22 nd Jahreskonferenz in Phoenix, AZ, Anfang Mai, ersetzt ihren vorherigen Algorithmus, der seit 2009 existiert.

Warten, ein Algorithmus? Nein, nicht die Technologie-Software. Vielmehr handelt es sich bei diesem "Algorithmus" um eine Reihe komplexer Leitlinien für Ärzte, die laut AACE "den gesamten Patienten, das Spektrum der Risiken und Komplikationen für den Patienten sowie evidenzbasierte Behandlungsansätze berücksichtigen". Es ist ein mehrseitiges, mehrfarbiges Arbeitsblatt, das den Ärzten zeigt, wie sie Diabetes behandeln sollten, und nicht nur den Blutzuckerspiegel betrachten. Es befasst sich auch mit Adipositas-Management, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Pre-Diabetes und so gut wie alle Anti-Diabetes-Medikamente unter der Sonne.

So sah es bei der Konferenz aus:

Aber vielleicht ist es nicht die beste Idee, alles außer der Küche in eine einzige Richtlinie zu stopfen ... und die eine Sache, die sie anscheinend ganz weggelassen haben ist der psychische Zustand des Patienten. Hä?

Das vollständige Dokument wurde online am 22. April und in der März / April-Ausgabe von endokrine Praxis veröffentlicht. Aber wenn Sie kein Mitglied von AACE sind, müssen Sie 30 $ zahlen, um eine Kopie herunterzuladen.

Was ist neu

Obwohl Mitglieder von AACE im Allgemeinen mehr Typ 1 als Typ 2 behandeln, ist dieser Behandlungsalgorithmus speziell für Typ 2 ausgelegt. Und der Umfang dieser neuen Version wurde erheblich erweitert. Der Algorithmus geht über Diabetes hinaus: Auf einer Pressekonferenz sagte der Präsident der AACE, Dr. Alan Garber, der auch als Vorsitzender der Taskforce für Algorithmen diente, den weniger als ein halbes Dutzend von uns, die anwesend waren, dass der Algorithmus ein war "umfassender Plan für das Management von Fettleibigkeit, Pre-Diabetes, Diabetes und Herz-Kreislauf-Gesundheit, so dass nichts in der Schifffahrt verloren geht." Es gibt sogar einen Abschnitt mit "Leitprinzipien" für das Management von Lebensstilmodifikationen, die Individualisierung von Behandlungszielen und die Minimierung von Hypoglykämie und Gewichtszunahme.

Für wen ist der Algorithmus?

Ich fragte Garber, ob der Algorithmus als Leitfaden für den Spezialisten oder für Ärzte gedacht war. Er sagte mir, dass es für beide war, und dass er es als einen "Führer für die Verblüfften" ansah.

Alrighty dann. Nun wurde er in einer Pressemitteilung der AACE zitiert: "Mit mehr als 100 Millionen Menschen, die in den USA an Diabetes und Prädiabetes leiden, gibt es einfach nicht genug Endokrinologen, die sich um alle Patienten kümmern. Daher ist dieser Algorithmus unerlässlich Ich unterstütze und erziehe Kliniker, die mit der Pflege dieser Patienten beauftragt sind. "

Ich versuche mir vorzustellen, wie viel Hilfe diese mehrseitige, mehrfarbige Karte mit ihren Linien, Kästchen und Pfeilen für eine Hilfe wäre bedrängte Grundversorgung Doc - auch wenn er / sie eine Kopie gekauft hat.

Jede Option auf dem Tisch

Mit der Erwähnung von Garber gibt es ein "vollständig erweitertes Spektrum von Agenten, aus denen man wählen kann". Das ist eine Untertreibung. Der Algorithmus ist ein virtueller Medikamentenschrank, in dem - soweit ich das beurteilen kann - jedes einzelne von der FDA zugelassene Diabetesmedikament aufgeführt ist, sogar einige sehr neue Medikamente mit kurzen Erfolgsbilanzen (und einige, die zu diesem Zeitpunkt noch in klinischen Studien waren) Algorithmus wurde gerade abgeschlossen!), zusammen mit Medikamenten für Fettleibigkeit, Bluthochdruck und hoher Cholesterinspiegel. Selbst die quasi-in Ungnade gefallenen und umstrittenen TZD-Medikamente bleiben auf dem AACE-Menü.

Fast jedes Diabetesmedikament kann zu jedem Zeitpunkt des Krankheitsprozesses eingeführt werden, und eine Sache, die ich persönlich für ein ausgezeichnetes Merkmal hielt (mit dem vorherigen Algorithmus geteilt), ist die Tatsache, dass der Behandlungsalgorithmus drei Eintrittspunkte hat, basierend auf Initialen A1C Ebenen. Jemand mit einer sehr hohen A1C Diagnose beginnt mit aggressiveren Therapien und mehreren Agenten von Anfang an; während jemand, der mit einem milderen Blutzuckerspiegel diagnostiziert wird, mit einer einfacheren Therapie beginnt. Es ist ein Schlachtplan, der für mich Sinn macht.

Seltsamerweise spricht der neue Algorithmus, obwohl er wohl medikamentenfrei ist und angeblich den ganzen Patienten betrachtet, nicht von Depression. Dies passt tatsächlich zu dem übermäßig klinischen Ansatz des AACE bei Diabetes.

Sie sind ein Diagramm, keine Person.

Zu ​​gemütlich mit der Industrie?

Diese umfangreiche Liste von Medikamenten ist nicht unerwartet von der AACE, die weithin dafür kritisiert wurde, in der Vergangenheit zu groß für die Pharmaindustrie zu sein, ein Ruf, der sich in absehbarer Zeit nicht ändern wird. AACE bietet sogar Schulungen für Drogenvertreter an. Garber nennt sich gerne "Pharma" -Partner der AACE und hat den französischen Insulinriesen Sanofi bei der Eröffnungszeremonie in diesem Jahr sogar ausgezeichnet.

AACE hat etwa 6.000 Mitglieder, von denen 1.400 in diesem Jahr nach Phoenix reisten. Hier zu begrüßen waren 672 "Partner" von 80 Pharma- und Geräteherstellern. Das ist ein durchschnittliches Personalverhältnis von 1: 2, wobei jeder Arzneimittel- oder Gerätevertreter nur die "Bedürfnisse" zweier Arztpartner erfüllen muss. Seien wir ehrlich: Es gibt einen Grund für das harte Vorgehen gegen aggressives Pharma-Marketing für Ärzte. Es matschig das Wasser.

Bewertung Drogen

Aber der neue Algorithmus ist mehr als eine Liste von jedem Diabetes-Medikament, das dem Menschen bekannt ist (obwohl es tatsächlich ist, zumindest die von der FDA zugelassenen). Die Medikamente sind in "Wann sie verwendet werden" -Spalten aufgeteilt und nach AACE-Präferenz stratifiziert. "Gut" -Auswahlmöglichkeiten sind grün auf dem Chart, und solche, die etwas Vorsicht erfordern, sind gelb markiert. Gelb warnt generell vor möglichen Nebenwirkungen. Darüber hinaus wird die Länge eines Balkens im Diagramm als visueller Wert dafür verwendet, wie stark das AACE ein Med gegenüber einem anderen bevorzugt.

Alle Klassen von Medikamenten sind auch in einer separaten farbcodierten Tabelle unterteilt, die sieben verschiedene Arten von Nebenwirkungen untersucht, die von Herzinfarkten bis zur Gewichtszunahme reichen. Für jedes Medikament wird bewertet, dass es wenige unerwünschte Ereignisse (oder mögliche positive Vorteile) in grün, neutral in der Wirkung in hellblau, mit mäßig negativen Nebenwirkungen in gelb oder mit einer "Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen" in rot aufweist.Es erinnerte mich an eine Bingokarte. Endo Bingo. Schön.

Ein Wort über das Gewicht

Anstatt sich auf den BMI zu verlassen, gehen die neuen Richtlinien "über den BMI hinaus" und verwenden eine "komplikationszentrische" Methode zur Bewertung des Gewichtsrisikos, die damit beginnt, Ärzte durch den Bewertungsprozess zu führen und " Staging "das Gewicht eines Patienten, und bietet dann Behandlungsmöglichkeiten, die reichen von Schreiben einer Überweisung zu einem registrierten Ernährungsberater, verschreiben Medikamente wie Orlistat oder die brandneue Qsymia, Magen-Bypass-Operation in Betracht ziehen.

Dieser neue Ansatz zur Gewichtsreduktion tritt auf der Prä-Diabetes-Ebene auf, ebenso wie das Management kardiovaskulärer Risikofaktoren wie Bluthochdruck und erhöhter Cholesterinspiegel. Der Algorithmus favorisiert die Behandlung von Cholesterin bei Personen mit Prä-Diabetes und bei der Blutdruckmessung so aggressiv wie nötig. Der Algorithmus enthält neun Klassen von Anti-Bluthochdruck-Medikamenten mit Anweisungen, sie in absteigender Reihenfolge zu verwenden, wobei alle neun, falls erforderlich, verwendet werden, um den Blutdruck des Patienten zum Ziel zu bringen. Wessen Ziel? Die AACE ist natürlich bei 130/80.

Die Richtlinien der American Diabetes Association (ADA)

gestrichen Graber äußerte sich über die "bedauerliche Tendenz", A1C-Ziele zu lockern, eine nicht allzu subtile Ausgrabung der ADA und behauptete, dass es "überdeutlich" sei, dass A1Cs von 6 5% oder mehr begrenzen den mikrovaskulären Schaden. "Das Anheben von A1Cs ist nicht die Strategie, um das Hypoglykämierisiko zu senken", sagte Garber.

Also fragte ich, wie er den AACE-Algorithmus im Vergleich zur ADA-Behandlungsrichtlinie charakterisieren würde? Er begann diplomatisch genug, indem er sagte, dass die ADA-Richtlinien "völlig in Ordnung" seien, und verbrachte dann die nächsten zehn Minuten damit, sie zu zerstören. Er sagte, der Ansatz der ADA sei nichts anderes als eine Glukose-Kontrollformel und behandle keine anderen Teile der Krankheit. Garber sagte, dass es Zucker aus dem Zusammenhang reiße und kardiovaskuläre Aspekte der Krankheit vernachlässige.

An diesem Punkt verlor ich meine Unschuld über die Möglichkeit, dass die ADA und die AACE jemals etwas über Diabetes sehen konnten.

Bashing-Patienten

Eine Podiumsdiskussion sollte Garbers Präsentation des Algorithmus folgen, die aber abgesagt wurde. Garber hat nach seiner Rede keine Fragen von seinen Mitgliedern beantwortet - also habe ich keine Ahnung, wie die Basis und der Stab darüber aussahen.

Aber Garber ist überzeugt, dass sein Haustier-Algorithmus funktionieren wird, oder würde funktionieren, wenn es nicht diese nervigen PWDs gäbe. "Es gibt keine Entschuldigung für hohen Blutzucker in den Vereinigten Staaten, angesichts der großen Vielfalt von Agenten, aus denen man wählen kann ", sagte Garber, der dann nachsagte:" Was unsere Bemühungen untergräbt, ist die Nichteinhaltung der Patienten. "

Wie die AACE im Allgemeinen ist Garber nicht das, was man als warm und verschwommen bezeichnen würde kommt zu den Patienten ... Vielleicht war es die Klimaanlage, aber an diesem Tag fühlte es sich in Pheonix bestimmt kühl an.

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